Niemcy: Usterka podkładów kolejowych przyczyną śmiertelnej katastrofy w Garmisch-Partenkirchen
- Marek Zioła
- 2 wrz
- 2 minut(y) czytania
Nowy raport ujawnia wstrząsające szczegóły katastrofy kolejowej w Garmisch-Partenkirchen z 3 czerwca 2022 roku, w której zginęło pięć osób, a 72 zostały ranne. Jak się okazuje, przyczyną tragedii były wadliwe podkłady kolejowe.
Niezależne wewnętrzne dochodzenie, zlecone przez Deutsche Bahn (DB) po tragicznym wypadku pociągu, zostało zakończone. Katastrofa miała miejsce 3 czerwca 2022 roku, kiedy to pociąg regionalny wykoleił się między stacjami Garmisch-Partenkirchen i Farchant. Jak wynika z raportu, przyczyną wypadku były uszkodzone podkłady betonowe, których nośność została osłabiona przez reakcje chemiczne wewnątrz zbrojonego betonu.
Wyniki niezależnego śledztwa
Dochodzenie, prowadzone przez kancelarię prawną Gleiss Lutz, trwało trzy lata i miało na celu obiektywną analizę przyczyn wypadku oraz ustalenie odpowiedzialności na wszystkich szczeblach. W ramach śledztwa przeprowadzono wywiady z ponad sześćdziesięcioma osobami oraz przeanalizowano około 10 milionów danych. Kancelaria doszła do wniosku, że wypadkowi można było zapobiec. Z raportu wynika, że katastrofa była bezpośrednią konsekwencją naruszenia zasad i zaniedbań ze strony personelu operacyjnego działającego na miejscu zdarzenia. Jednocześnie ówczesna firma DB Netz (obecnie DB InfraGO) nie zareagowała w odpowiedni sposób na obszerne informacje o uszkodzonych podkładach betonowych, które były dostępne na wielu poziomach organizacji, co umożliwiło wypadek. Odpowiedzialność ponoszą również ówcześni członkowie zarządu, odpowiedzialni za ten obszar działalności.
Philipp Nagl, prezes zarządu DB InfraGO, skomentował wyniki dochodzenia:
"Wynik ten jest wstrząsający i głęboko nas dotyka. Mogę jednak zapewnić rodziny ofiar i poszkodowanych, że już wyciągnęliśmy i będziemy nadal wyciągać daleko idące konsekwencje. Obejmuje to działania przeciwko wszystkim osobom, które dopuściły się zaniedbań, a także środki zapobiegawcze, które wprowadziliśmy i będziemy wprowadzać, aby zapobiec przyszłym błędom na wszystkich szczeblach."
Ponadto, DB InfraGO zamierza dochodzić roszczeń odszkodowawczych od byłych członków zarządu.
Kancelaria Gleiss Lutz zidentyfikowała również głębsze, systemowe przyczyny, w tym braki organizacyjne, proceduralne i kulturowe, które przyczyniły się do wypadku.
Działania prewencyjne i przyszłe zmiany
W odpowiedzi na ustalenia, Deutsche Bahn wdrożyła szeroko zakrojony projekt mający na celu wyeliminowanie zidentyfikowanych niedociągnięć. Już w trakcie trwania dochodzenia podjęto szereg działań, takich jak kompleksowy program wymiany wszystkich potencjalnie ryzykownych podkładów betonowych. Do tej pory usunięto około dwa miliony takich podkładów, co ma znacząco zwiększyć bezpieczeństwo i niezawodność sieci. Firma uwzględniła również nowe odkrycia naukowo-techniczne, które zostały włączone do zaostrzonej dyrektywy dotyczącej oceny wad podkładów betonowych. Dodatkowo, przeprowadzono obszerne szkolenia i działania uświadamiające, mające na celu zwiększenie wrażliwości na ryzyko na wszystkich poziomach. Szkolenia te będą kontynuowane i rozszerzane w przyszłości.
Zarząd DB InfraGO proaktywnie zlecił również sprawdzenie, czy podobne problemy występują w innych obszarach infrastruktury. Wszystkie zidentyfikowane pilne obszary działania zostały już rozwiązane. DB powołała również projekt, który ma na celu dalsze usuwanie zidentyfikowanych niedociągnięć. Projekt, którego zakończenie planowane jest na koniec 2027 roku, obejmuje działania organizacyjne mające na celu wzmocnienie architektury bezpieczeństwa, rozwój procesów i systemów wsparcia, w tym zarządzania wiedzą i przepływu informacji, a także działania kulturowe i uświadamiające mające na celu wzmocnienie kultury bezpieczeństwa. Działania te nie ograniczają się do podkładów, ale mają charakter ogólny i obejmują różne obszary działalności. Kancelaria Gleiss Lutz będzie monitorować wdrażanie tych środków, aby zapewnić ich skuteczne i trwałe wdrożenie.
Komentarze